Dąbrowa
Tarnowska, dnia .................................
Dyrektor
Publicznej
Szkoły Podstawowej nr 2
w
Dąbrowie Tarnowskiej
ul.
Matejki 8
33-200
Dąbrowa Tarnowska
Zwracam się z prośbą o przyjęcie mojego dziecka do Publicznej
Szkoły Podstawowej nr 2 im. Mikołaja Kopernika w Dąbrowie Tarnowskiej
1.
Nazwisko
ucznia ……………………………………………………………………….
2.
Imiona
ucznia
/zgodnie z aktem urodzenia – nr aktu urodzenia/ …………………..….
Pierwsze....................................................Drugie.............................................................
3.
Data
urodzenia
(rrrr-mm-dd) --
Miejsce
urodzenia…………………………… Województwo………………………….
Kraj…………………………………………..
4.
PESEL
5.
Imiona
i nazwiska rodziców:
ojca.....................................................................................................................................
matki...................................................................................................................................
6.
Adres
zameldowania ucznia:
……...................................................................................................................................
..........-........
……………..................................................................................................
7.
Adres
zamieszkania ucznia:
/jeżeli jest inny niż w pkt.6/ ...........................................................................................................................................
..........-........
……………..................................................................................................
8. Adres zamieszkania rodziców /jeżeli jest inny niż dziecka/
ojca……...........................................................................................................................
..........-........
……………..................................................................................................
matki..…...........................................................................................................................
..........-........
……………..................................................................................................
9. Telefony kontaktowe rodziców (prawnych opiekunów):
Telefon domowy.............................................................................................................
Telefon komórkowy ojca……………………………………………………………...
Telefon komórkowy matki………………………………………………………........
Telefon prawnych opiekunów……………………………………………………….
10.
Adres
e-mail:………………………………………………………………….............
11. Adres i numer szkoły obwodowej ................................................................................
.............................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
12.
Czy uczeń będzie:
a) uczęszczał do świetlicy szkolnej TAK NIE
b) korzystał ze stołówki szkolnej TAK NIE
c) dojeżdżał autobusem szkolnym TAK NIE
……………………………………………………………
My, rodzice
ucznia/uczennicy....................................................................................kl.....................ponosimy pełną finansowo - prawną odpowiedzialność za wszelkie zniszczenia mienia szkolnego wyrządzone przez syna/córkę.
Sposób naprawy wyrządzonych szkód ustala Dyrektor w porozumieniu z osobami zainteresowanymi.
……………………………………………………………
2. Wyrażam/my zgodę* / nie wyrażamy zgody*, na udział syna/ córki w lekcjach religii /etyki*.
* niewłaściwe skreśl
data
i czytelny podpis rodzica /prawnego opiekuna/
3. Wyrażam/my zgodę na wyjście mojego dziecka pod opieką wychowawcy / nauczyciela poza teren szkoły w ramach realizacji programu dydaktyczno – wychowawczego szkoły.
…………….………………………………………….
data
i czytelny podpis rodzica /prawnego opiekuna/
4. Niniejszym oświadczam/my, że zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883 z późn. zm.) wyrażam/my zgodę na przetwarzanie moich/naszych danych osobowych przez Publiczną Szkołę Podstawową nr 2 w Dąbrowie Tarnowskiej celem założenia dokumentacji szkolnej ucznia (imiona, nazwisko, adres zamieszkania, pesel, miejsce urodzenia, również dane osobowe, adresy i telefony rodziców lub prawnych opiekunów) oraz realizację celów dydaktycznych, wychowawczych i opiekuńczych szkoły w stosunku do mojej/naszej córki/syna, a także celem rozpowszechniania wizerunku dziecka zgodnie z potrzebami szkoły (imię i nazwisko ucznia, zdjęcia, filmy, prezentacje, wytwory prac uczniów, wyniki konkursów, osiągnięcia laureatów, finalistów konkursów, zawodów sportowych, itp.) na stronach internetowych oraz w prasie.
…………….………………………………………….
data
i czytelny podpis rodzica /prawnego opiekuna/